市人社局、民政局、扶贫办、财政局、卫计委：
近期，自治区党委组织部、自治区扶贫办将共同组成考核组，对盟市党委政府（行政公署）开展2017年度扶贫开发工作成效考核。按照市政府主要领导指示，我们起草了《关于进一步完善建档立卡贫困人口医疗保障措施大力推进健康扶贫工程的意见》，现转发给你们，请各单位高度重视，主要负责同志立即组织人员认真讨论研究，根据方案内容提出更加具体、操作性强的意见建议。反馈意见务必于4月28日下午6:30前，反馈市卫计委。
联系人： 刘俊清
电 话：18547883533 8762022
巴彦淖尔市人民政府办公室
2018年4月28日
关于进一步完善建档立卡贫困人口医疗保障措施大力推进健康扶贫工程的意见
（征求意见稿）
习近平总书记在参加十三届全国人大一次会议内蒙古代表团审议时强调：“打好脱贫攻坚战,关键是打好深度贫困地区脱贫攻坚战。要完善大病兜底保障机制,解决好因病致贫问题。”目前，全市有建档立卡贫困人口36153人，其中，因病致贫返贫人员约15846人，占43.8%。因此，健康扶贫不仅是脱贫攻坚的重要组成部分，而且是脱贫攻坚的重点和难点。为了贯彻落实好习近平总书记的殷切希望，打赢健康扶贫攻坚战，保证全市脱贫攻坚目标如期实现，根据自治区对健康扶贫工作的相关要求和市委、政府的总体部署，提出如下意见。
一、工作目标
2018年，确保通过基本医疗保险、大病保险、健康商业补充保险、医疗救助和大病保障基金等多重救助措施，使贫困人口住院费用实际报销比例达到90%以上，国家规定的9种大病救治率达到100%，自治区新确定的5种和我市确定的2种大病集中救治率达到80%；对建档立卡贫困人口家庭医生签约服务率要达到100%，慢病签约服务管理的贫困人口医药费用实际报销比例达到90%以上；对重病贫困人口医药费用实行兜底保障。建档立卡贫困人口年度内医疗费用个人负担不超过5000元，超过部分要兜底保障解决。到2020年，建立农村牧区贫困人口（指建档立卡农村牧区贫困人口、低保对象、特困人员、贫困残疾人，下同）医疗费用保障机制。
二、保障政策
（一）明确健康扶贫服务对象。2018年以市扶贫办确定的36153名建档立卡贫困人口为工作服务对象。
（二）建立全市贫困人口参加城乡居民基本医疗保险长效机制。个人筹资全额由政府补贴，做到贫困人口基本医疗保险全覆盖。
（三）落实“两提高、两降低”倾斜政策。建档立卡贫困人口在全市各级定点医疗机构住院就医，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点；建档立卡贫困人口年度内在同级别医疗机构再次住院的，取消起付线。建档立卡贫困人口大病保险报销起付线降低50%，分段报销比例每段提高5个百分点。建档立卡贫困人口在旗县及以下公立定点医疗机构门诊就医，报销比例提高10个百分点。病残儿童及重度残疾人在旗县及以下定点医疗机构住院治疗，取消起付线，直接按比例报销。
（四）对集中救治的大病实施倾斜政策。一是按照自治区要求，2018年，将大病集中救治病种扩大到14+2种（包括食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、儿童肿瘤、尘肺病、股骨头坏死和白内障）。2018年对已核实核准的食管癌、胃癌等9种大病全部实行救治。股骨头坏死、白内障、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、儿童肿瘤和尘肺病7个病种纳入集中救治病种管理，2018年救治率达到80%，2019年救治实现全覆盖。二是市县两级卫生计生行政部门按照“四定两加强”原则（确定定点医院、确定诊疗方案、确定收费标准、确定报销比例、加强质量管理、加强责任落实），确定我市大病集中救治的定点医疗机构为9所医院（巴彦淖尔市医院、临河区人民医院、乌拉特前旗人民医院、乌拉特中旗人民医院、乌拉特后旗人民医院、杭锦后旗人民医院、五原县人民医院、磴口县人民医院、内蒙古自治区人民医院），明确救治范围，将新发现的大病患者及时纳入救治管理。三是旗县区卫生计生局按月将辖区内16种大病患病贫困人口名单反馈至大病集中救治定点医疗机构。大病集中救治定点医疗机构按照自治区制定的诊疗方案和临床路径，进一步细化诊疗措施，做好大病贫困人口的集中救治工作。根据实际情况，可通过远程会诊、转诊到上级医疗机构或邀请对口帮扶上级医院相关专家指导等方式开展救治工作。四是符合“大病集中救治”的贫困人口，在指定的定点医疗机构住院，并按照集中救治治疗方案和临床路径开展住院治疗的，城乡居民基本医保实行按病种付费管理，取消住院起付线，住院期间医药费用由基本医保、大病保险、健康扶贫商业补充保险、医疗救助和大病保障基金等保障政策共同补偿。其中，城乡居民基本医疗保险和大病保险政策范围内报销比例之和不低于75%。民政医疗救助对经基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销后个人负担的合规医疗费用，按照现行政策规定实施救助，救助报销比例不低于70%；各地建立的大病保障基金对剩余费用进行兜底补偿，通过联动报销、综合保障，住院费用实际报销比例达到90%以上。终末期肾病透析需要在门诊治疗的，可按住院病种补偿政策管理。通过集中救治后进入恢复期或康复期的患者，及时纳入慢病签约服务管理，享受慢病签约服务政策。
（五）对签约服务的慢病实施倾斜政策。一是由苏木乡镇卫生院组建家庭医生签约服务团队，家庭医生签约服务团队至少由1名全科医生、1名基层公共卫生专干和1名村医组成，可吸纳二级以上医疗机构有关专科医生参与签约服务，与所有建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭全部签约，签约后服务率100%。二是家庭医生签约服务团队向贫困人口免费提供基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康管理服务，并要进行定期随访。对健康贫困人口，每季度随访1次。对患病贫困人口，每月至少随访1次。三是家庭医生签约服务团队负责患病贫困人口的分类管理和分类救治工作，签约医生为每名贫困患者制定个性化的诊疗方案和健康指导方案，并明确健康扶贫帮扶联系人、疾病诊疗路径等内容，做到“一人一策”、动态调整。四是以城乡居民基本医保确定的21个病种和16种大病集中救治后康复期需用药治疗的患者为服务对象。对需要住院维持治疗的贫困患者，在就近具备能力的医疗机构实施治疗；不需要住院但需要长期治疗和康复的慢性病贫困患者，在上级医疗机构的指导下实施治疗和康复管理；对病情发生变化、可能转为急症或大病，或不能满足诊疗需求的贫困患者，开辟绿色通道，及时转诊至上级医疗机构就诊。五是慢性病贫困人口就诊使用的药品、诊疗项目和医疗服务设施原则上要与诊断证明相符。经过调查贫困人口用药情况，制定送医送药目录，对诊断明确、病情稳定、用药固定、行动不便的贫困慢性病患者，由苏木乡镇卫生院将诊断证明、长期用药处方，按月报送医保经办机构核准同意并备案，家庭医生签约服务团队代购药品，每月开展1次送医送药服务。六是将贫困慢病患者所需药品费用，家庭医生上门服务费用纳入报销补助政策。通过“药费服务费定额补偿”形式，使签约管理的慢病贫困人口医药费用，由城乡居民基本医保政策范围内报销比例达到70%以上，基本医保支付后的剩余部分由各地建立的救助政策进行兜底补偿，实际报销比例达到90%以上。
（六）落实先诊疗后付费和 “一站式”结算制度。贫困人口在市域内公立定点医疗机构住院，凭扶贫部门发放并核准的扶贫手册，实行先诊疗后付费，不缴纳住院押金。定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，在旗县区域内只需在出院时支付医疗费用的10%，通过医疗机构医保结算系统和预拨资金、定期联审、统一结算等措施，实现城乡居民基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助及大病保障兜底等综合补偿政策的“一站式”即时结算。在市级医院住院治疗出院时，即时结算报销基本医保和大病保险费用，其他优惠、救助、保障费用回旗县区结算报销。
三、保障措施
（一）加强组织领导
1.各地各部门要高度重视，加强领导，落实责任，认真做好贫困人口医疗保障救助工作。市卫生计生委、扶贫办、人社局、民政局和财政局等部门要加强统筹协调，重精准、补短板，要将旗县区贫困人口就医治疗相关补偿政策的落实，作为健康扶贫工程的重点工作纳入年度考核内容，认真总结和研究解决遇到的问题，定期通报进展情况。各旗县区政府作为贫困人口医疗保障的责任主体、投入主体和实施主体，要明确目标、责任、任务，细化出台实施方案，确保贫困人口救治工作按要求扎实推进，取得实效。
2.建立相关部门信息互通共享机制和联席会议制度，市县两级扶贫部门要及时将动态调整贫困人口底数情况通报同级卫计、人社、民政等部门；卫计部门按月汇总分析人社、民政、扶贫等有关部门贫困人口就医诊疗、兜底报销及工作运行等相关工作情况，提出下一步工作意见和建议，并召开部门联席会议，将有关工作情况通报人社、民政、扶贫等部门，研究解决健康扶贫工作中存在的问题，将重要情况及时汇报当地党委政府。各旗县区卫生计生局于每月5日前将上月有关情况报送至市卫生计生委。
（二）积极推行分级诊疗制度
贫困人口原则上在县域内医疗卫生机构进行就医诊治，确需转往上级医疗机构诊治的，须由旗县级医疗和医保机构履行转院转诊手续。基层医疗卫生机构负责贫困人口首诊和签约服务，解决常见病、多发病问题；旗县级医疗机构负责急危重症贫困患者医疗救治；市级医疗机构和自治区对口支援我市的三级医疗机构承担对二级定点医院技术支撑。
（三）规范医疗服务行为
各定点医疗机构对就诊的贫困人口要优先使用基本医保目录范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施等，确需使用基本医保目录范围外的，要严格控制比例，二级医院控制在5%以内，三级医院控制在10%以内。从严控制价格昂贵的诊疗项目和耗材使用，坚决杜绝大处方、大检查，切实控制医疗费用支出。市、县两级定点医院都要建立健康扶贫协调领导小组，对年度内医疗费用达到20万元的建档立卡贫困患者，要及时组织医疗及医保部门的专家进行综合分析，制定科学、合理的治疗方案，引导患者治疗预期，采取中西医结合治疗患者再给予优惠，年内个人自付费用不超过3000元。对贫困人口实施过度医疗，导致医疗费用不合理上涨的，要严肃追究收治医疗机构及医务人员的相关责任。
（四）规范贫困人口档案管理
贫困人口健康扶贫档案有关信息要与健康扶贫动态管理系统相吻合。家庭医生签约服务团队要结合履约服务，按照一户一册、一人一卡、一台账的要求，做好贫困人口档案整理工作，逐人制定大病集中救治诊疗方案。其中：健康扶贫手册反映贫困人口基本情况，诊断证明书反映贫困人口患病情况；家庭医生签约服务协议反映签约服务情况，包括履约情况、送医送药服务情况；一站式结算单反映医药费用兜底报销情况；宣传资料反映入户宣传情况。
（五）加强全国健康扶贫动态管理系统填报工作
贫困人口健康体检后，要立即通过信息系统核实核准；贫困人口住院就诊的，出院后一周内要将诊疗信息和医药总费用情况填报，兜底报销结束后相关信息随时完善；贫困人口门诊诊疗后、享受送医送药服务后，相关信息也要及时录入系统。2018年度只要发生医药费用的，诊疗情况和兜底保障情况全部录入系统。
（六）加强舆论宣传
1.广泛开展健康扶贫政策多部门联动宣传，利用主流媒体和微信、户外广告、宣传单、标语等多种媒介，扩大健康扶贫政策的宣传面，提高群众政策知晓率。
2.大病集中救治定点医疗机构、苏木乡镇卫生院、一站式结算窗口等区域要建立固定宣传阵地，常态化宣传“先诊疗后付费”、精准健康扶贫保障等政策，确保贫困人口看得到、看得懂。
3.加强对基层干部、医务人员和家庭医生的健康扶贫政策培训，使基层干部、医务人员和家庭医生熟知政策内容，当好健康扶贫政策宣传员。
（七）严格考核责任
市政府要与旗县区、市直相关部门签订健康扶贫责任保证书，制定专门的考核办法，季度督查，年底检查验收，压实攻坚责任，确保工作落实。对健康扶贫工作滞后的部门和旗县区，要追究相关领导责任，并不能参与脱贫攻坚工作评优。